adir

 

360


ЗАПОЛНИТЬ АНКЕТУ ДЛЯ ЗАПИСИ НА ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР / КОНСУЛЬТАЦИЮ / ИНТЕНСИВ

Вы можете записаться на первичный осмотр для составления реабилитационной программы занятий в нашем центре, либо записаться на консультацию к ведущим специалистам центра.
Стоимость первичного осмотра 1 500 рублей.
Также мы проводим интенсивные курсы реабилитации для детей,проживающих в других регионах (от двух недель и более).
Для этого необходимо заполнить Анкету для записи на первичный осмотр / консультацию / интенсив, указав общую информацию и Ваш запрос (занятия, консультация у специалиста определенного направления, интенсивный курс).
После получении онлайн анкеты, наши администраторы с Вами свяжутся. При возникновении каких-либо вопросов Вы можете связаться с нами по телефону +7 (499) 909-86-94 (10:00-18:00)
Осмотр ведут несколько специалистов нашего центра: педагоги, психологи, клинические психологи, дефектологи (2-3 специалиста различных направлений).
Составляется программа занятий в центре, общие рекомендации по развитию ребенка.
Программа реабилитации согласуется с родителями по времени и дням недели, далее ребенок ставится в расписание на занятия.

Раздел I. (Заполняется родителями).
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ.

Дата заполнения:

Напишите дату.
ФИО ребенка:
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Полная дата рождения:
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Возраст на момент заполнения анкеты:
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Адрес проживания (Пожалуйста, укажите: область, город, улица, дом, квартира, домашний телефон;
для Москвы дополнительно - административный округ и ближайшая станция метро)
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Ф.И.О. мамы

Please write a subject for your message.
Мобильный телефон мамы

Неверный ввод
Электронная почта мамы:

Please let us know your email address.
Ф.И.О. папы

Please write a subject for your message.
Мобильный телефон папы

Неверный ввод
Электронная почта папы:

Please let us know your email address.
Официальный диагноз:

Please let us know your message.
Сведения об инвалидности (если инвалидность ребёнку оформлена, пожалуйста, укажите: серию и номер справки, дату первичного установления инвалидности и дату следующего освидетельствования)

Неверный ввод
Что Вас беспокоит в состоянии ребенка?

Неверный ввод
Предпочтительные дни и время для посещения занятий в нашем Центре

Неверный ввод
Цель вашего обращения (отметить нужное)
обязательное поле (*)



Неверный ввод
Особые пожелания и комментарии родителей:

Неверный ввод

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

Какая по счету беременность
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Какие по счету роды, наличие братьев, сестер, их возраст на момент осмотра, состояние здоровья
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Возраст матери на момент рождения
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Состояния по триместрам
(токсикоз, инфекции, стрессы, угрозы выкидыша и т.п.)

Неверный ввод
Срок при рождении в неделях
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Способ родов
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Осложнения родовой деятельности:

Неверный ввод
Рост и вес при рождении
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Оценка по шкале Апгар

Неверный ввод
Диагноз при рождении

Неверный ввод
Состояние младенца в ранний период после рождения (1-2 месяц)
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Грудное вскармливание (сколько месяцев)

Неверный ввод

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Семейные заболевания
(по отцовской и материнской линии: хронические, наследственные заболевания)
(обязательное поле) (*)

Неверный ввод
Аллергии
(по отцовской и материнской линии, аллергии у ребенка: на что аллергия?)

Неверный ввод

АНАМНЕЗ

Перенесенные заболевания

Неверный ввод
Перенесенные травмы

Неверный ввод
Прививки

Неверный ввод
Консультации, лечение
(в т.ч. медикаментозное: какие препараты, когда, как долго)

Неверный ввод
Сопутствующие заболевания

Неверный ввод

ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования
(допплерография, МРТ, ЭЭГ и др. – название, дата)

Неверный ввод
Согласие на обработку персональных данных
в соответствии с 152 ФЗ (обязательное поле)
(*)

Неверный ввод

При визите на первичный прием родителям
необходимо иметь при себе всю медицинскую
документацию на ребенка (выписки, результаты
обследований и анализы)


Перед отправкой Анкеты, пожалуйста, убедитесь,
что Вы заполнили все обязательные поля.